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請求関連

資料名	資料
光ディスク送付書
返却請求書
再審査請求書
当座口振込通知書・年間支払調書再発行願
委任状

診療報酬等各種総括表・請求書様式

資料名	資料
＜医科＞総括表（国保：京都府管内分）
＜医科＞総括表（後期：京都府管内分）
＜医科＞総括表（他府県分）
＜歯科＞総括表（国保：京都府管内分）
＜歯科＞総括表（後期：京都府管内分）
＜歯科＞総括表（他府県分）
＜調剤＞総括表（国保：京都府管内分）
＜調剤＞総括表（後期：京都府管内分）
＜調剤＞総括表（他府県分）
診療報酬請求書：他府県用（医科・歯科）
調剤報酬請求書:他府県用（調剤）
各種健康診査・予防接種及び被用者保険用福祉併用総括表（医科）2025.01
各種健康診査及び医保福祉併用分総括表（歯科）

請求に関する届出

資料名	資料
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
様式第1号_光ディスク等を用いた請求に係る猶予届出書兼オンライン請求への移行計画書
様式第2号_書面による請求に係る猶予届出書
様式第3号_請求命令附則第4条第5項による猶予届出書
オンライン請求及びオンライン資格確認導入の猶予届出書

福祉及び子育て支援医療費（被用者保険用）

資料名	資料
43・44・45福祉及び子育て支援医療費請求書【医科・歯科】
43・44・45福祉及び子育て支援医療費請求書【調剤】
43・44・45福祉及び子育て支援医療費請求書【訪問看護】
記載上の注意事項

訪問看護療養費

資料名	資料
訪問看護療養費の編綴方法
訪問看護療養費請求書兼総括表
訪問看護療養費請求書:他府県用
43.44.45福祉及び子育て支援医療費請求書（訪問看護）

出産育児一時金

資料名	資料
出産育児一時金代理申請・受取請求書の請求方法
代理申請・受取請求書
代理申請・受取請求書（専用請求書）集計表【紙媒体用】
代理申請・受取請求書（専用請求書）送付書【電子媒体用】
請求取下げ依頼書
過誤調整に関する同意書【医療機関用】
過誤調整に関する同意書【助産所用】

支払関連

資料名	資料
支払関連帳票に係るパスワード設定についてのリーフレット
支払関連帳票に係るパスワード設定依頼書